基金の福祉事業

保養施設利用補助・申請フォーム

1．はじめに

「申請にあたっての注意事項」を確認・理解したうえで施設の予約をしましたか？（＊必須） 　 　 予約してからお申し込みください

2．申請者

氏名（＊必須）
フリガナ（＊必須）※全角カタカナ
生年月日（＊必須）※半角数字 　　 　　 年 月　 日
性別（＊必須） 　　 　　
電話番号（＊1件以上必須）
※ハイフンなし、半角数字
自宅
勤務先
携帯
種別（＊必須）
　 　
事業所名称（＊加入者のみ入力・必須）
部署名（＊加入者のみ入力・必須）
基金事業所番号※半角数字
加入者番号※
（＊年金受給権者は入力必須）※半角数字
承認書送付先住所※
（＊必須）※郵便番号はハイフン無し、半角数字
  • ※　加入者で加入者番号がわからない方は、職場の住所をご入力ください。
  • ※　JTB-CWTで予約された場合は、承認書の送付はありませんが、ご自宅住所をご入力ください。
郵便番号
住所検索

住所1
住所2 （ビル名等）

3．利用施設等

予約申込み旅行代理店・予約申込み施設（＊必須）
旅行代理店申込支店
（＊JTB・近畿日本ツーリストのみ入力・必須）		 支店／営業所
利用施設（＊全項目必須）
補助申請ができるのは宿泊日4ヵ月前の同日から14日前までです
利用施設 1　
宿泊施設名
宿泊日 令和 年　 月　 日
泊数※半角数字 泊
大人※半角数字 人
小人※半角数字 人

利用施設を追加する
※一度に3施設まで申請できます。ただし申込み施設がJTB-CWTの場合は、1回の宿泊予約ごとに申請してください。

4．申請者の泊数

泊数（＊必須）※半角数字 泊

５．その他（申請者以外）の利用者

  • ※　申請者以外の利用者の場合でも、加入者・年金受給権者の方は加入者番号を入力してください。
  • ※　年齢欄は、施設利用時の年齢を入力してください。
  • ※　続柄欄は、申請者との続柄を入力してください。
  • ※　同行者がいる場合は、補助金対象となる家族（生計を同じくする配偶者、6歳以上18歳以下の子および父母（配偶者の父母を含む））をもれなく入力してください。

申請者以外の利用者を追加する