基金の福祉事業

保養施設利用補助・申請フォーム

1．はじめに

施設の予約はしましたか？（＊必須） 　 　 予約してからお申し込みください

2．申込者

氏名（＊必須）
フリガナ（＊必須）※全角カタカナ
生年月日（＊必須）※半角数字 　　 　　 年 月　 日
性別（＊必須） 　　 　　
電話番号（＊1件以上必須）
※ハイフンなし、半角数字
自宅
勤務先
携帯
種別（＊必須）
　 　 　
事業所名称（＊加入者のみ入力・必須）
部署名（＊加入者のみ入力・必須）
基金事業所番号※半角数字
加入者番号※
（＊年金受給権者は入力必須）※半角数字
承認書送付先住所※
（＊必須）※郵便番号はハイフン無し、半角数字
  • ※　加入者で加入者番号がわからない方は、職場の住所をご入力ください。
郵便番号
住所検索

住所1
住所2 （ビル名等）
  • ※　加入者で加入者番号がわからない方、また、保養施設等利用承認書を職場に送付希望の方は、職場の住所と部署名をご入力ください。ご自宅等に送付を希望される場合は、必ず加入者番号とご自宅等の住所をご入力ください。

3．利用施設等

申込み旅行会社・申込み施設（＊必須）
旅行会社申込支店
（＊JTB・近畿日本ツーリストのみ入力・必須）		 支店／営業所
利用施設（＊全項目必須）
補助申請ができるのは宿泊日4ヵ月前の同日から2週間前までです
利用施設 1　
宿泊施設名
宿泊日 令和 年　 月　 日
泊数※半角数字 泊
大人※半角数字 人
小人※半角数字 人

利用施設を追加する
（※一度に3施設まで申請できます）

4．申込者の泊数

泊数（＊必須）※半角数字 泊

５．その他（申込者以外）の利用者

申込者以外の利用者を追加する

  • ※　申込者以外の利用者の場合でも、加入者・年金受給権者の方は加入者番号または年金証書番号を入力してください。
  • ※　年齢欄は、施設利用時の年齢を入力してください。
  • ※　続柄欄は、申込者との続柄を入力してください。